行政处罚决定书

茂医保（滨海）罚字〔2024〕02号

名称：茂名市电白区龙山卫生院

统一社会信用代码：1244090445638871XB

地址：茂名市滨海新区博贺镇龙山片三八路旁

法定代表人（负责人）：王志合

　　本机关于2024年9月29日对你单位存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定的情况，予以立案调查。经调查，你单位存在一般违规大类超标准收费、超医保支付和串换项目收费三项问题，涉及金额235415.12元。现需对检查情况进行处理，以上事实有询问笔录、住院病案和住院患者费用清单等证据资料证实。

　　你单位的上述行为，违反了1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条“定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，……”的规定。

　　本机关于2025年1月14日向你单位送达了《行政处罚听证告知书》（茂医保滨海听告字〔2024〕02号），告知了拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。对此，你单位于2025年1月16日提交《关于茂名市2024年医疗保障基金交叉检查情况的申诉报告》，申诉十一个小项医保违规认定证据不足，应剔除违规金额156034.2元。经本机关核查，你单位此次申辩证据材料不足，本机关对此次申辩内容不予采纳。

　　鉴于你单位在案件调查期间能积极配合，主动提供相关证据，且是初次违反医保相关法律法规，根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《行政处罚法》第三十二条第一款“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：……（五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。”《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》第十四条“当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：……（五）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻处罚的其他情形。”《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：“……（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;……”和《广东省医疗保障局关于印发＜广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则＞的通知》（粤医保规〔2023〕2号）“……附件 广东省医疗保障基金使用管理行政处罚自由裁量基准表……2对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚……（一）符合下列条件之一的，应当减轻处罚：1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；……3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线 索或证据，并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据 查实部分适用);4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主 动提供证据材料的；5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；……。”的规定,你单位的违法行为属于减轻处罚裁量档次。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：……（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；……（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；……。”《广东省医疗保障局关于印发＜广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则＞的通知》（粤医保规〔2023〕2号）“……广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准表……2对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚……（一）符合下列条件之一的，应当减轻处罚：1.主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；……3.主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的(仅对主动供述的新线索、证据 查实部分适用);4.积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主 动提供证据材料的；5.主动投案向行政机关如实交代违法行为的；……处罚金额不低于造成损失金额的0.3倍(含本数),不高于造成损失金额的1倍(不含本数) 。”的规定，本机关对你单位作出如下处罚：

　　1.立即停止违法行为;

　　2.退回违规使用的基本医疗保障基金：人民币贰拾叁万伍仟肆佰壹拾伍元壹角贰分（小写￥235415.12元）；

　　3.处造成基金损失金额的0.3倍罚款：人民币柒万零陆佰贰拾肆元伍角肆分（小写￥70624.54元）。

　　以上两项合计人民币叁拾万零陆仟零叁拾玖元陆角陆分（￥306039.66元）。

　　你单位应当自收到本决定书之日起15日内将违规收费金额退回医疗保障基金、医疗救助金账户（详见附件1），并将整改情况书面报告本机关。

　　你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至指定银行（详见附件2）。到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超出罚款的数额。

　　如你单位不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向茂名市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本单位将依法申请人民法院强制执行。

茂名市医疗保障局滨海新区执法办公室

2025年2月27日