上饶市广信区医疗保障局关于征集医保基金使用违法违规问题线索的公告

一、举报内容

（一）定点医疗机构

1、通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2、通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3、与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4、大量留存参保人医保凭证空刷、套刷医保基金的；

5、无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金的；

6、虚构检查检验项目，影像数据与医保结算数据严重不符的；

7、伪造检查检验报告、篡改指标参数的；

8、套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的；

9、“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的；

1**$3、以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费的；

1**$3、采取低标准入院、挂床住院等方式套取医保基金的；

1**$3、将属门诊治疗的参保人员收治住院或以住院费用超标为由，让参保患者提前出院或自费住院的；

1**$3、提供虚假处方骗取医保基金的；

1**$3、对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；

1**$3、进销存严重不符，涉嫌套取或骗取医保基金的；

1**$3、存在分解住院、挂床住院的，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的，重复收费、超标准收费、分解项目收费的，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

1**$3、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

1**$3、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

1**$3、门诊慢特病超量、超病种、重复开药、次均费用涨幅过快的；

2**$3、未开展院内HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的。

（二）定点零售药店

1、以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品的；

2、伪造处方、伪造“进销存”票据和台账；

3、诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；

4、恶意引导患者购买高价同类药品的；

5、门诊慢特病、处方超量、超病种、重复开药的；

6、通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

7、与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

8、通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

9、敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

1**$3、将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

1**$3、组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

1**$3、有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

1**$3、诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

1**$3、通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

1**$3、诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

1**$3、未开展HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的。

（三）职业骗保人

1、“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2、药贩子倒卖“回流药”骗保。

3、组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

4、组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5、协助非参保人骗取医保待遇资格。